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Service médical rendu : tout comprendre en un Klik

10 janvier 2020 Le dossier du mois

Comment est fixé le taux de remboursement d'un médicament ? Qui définit son prix ? Selon quels critères ? On Peut Faire Mieux vous propose de tout comprendre en un exemple – fictif évidemment – dans lequel la notion de Service Médical Rendu joue un rôle central.

Le laboratoire Klik travaille depuis plusieurs années sur une nouvelle molécule qui permettrait de lancer un médicament aux propriétés annoncées comme uniques, l'antalgique Klik'O. Les recherches ont mobilisé d'importants moyens et les dirigeants du labo espèrent que le pari sera gagnant. Et jusqu'ici, tout va bien : les essais cliniques sont concluants et l'autorisation de mise sur le marché (AMM) vient d'être accordée et par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. A ce stade, Klick'O pourrait déjà être vendu en pharmacie, à un prix librement défini par le laboratoire.

Utile ou pas ?

Pour espérer être remboursé, Klik'O va passer devant la Commission de Transparence de la Haute Autorité de Santé et faire la preuve de son utilité, techniquement appelée "Service Médical Rendu". Cette étude est cruciale, parce qu'en fonction des résultats, le taux de remboursement variera entre 100 %… et 0 % !

Les taux de remboursement selon le Service Médical Rendu

• Médicaments irremplaçables et coûteux : 100 %
• Service Médical Rendu majeur ou important : 65 %
• Service Médical Rendu modéré et homéopathie : 30 %
• Service Médical Rendu faible : 15 %
• Service Médical Rendu insuffisant : non remboursé

Le Service Médical Rendu prend en compte différents critères : gravité de l’affection concernée, efficacité du médicament, effets indésirables, intérêt dans la stratégie thérapeutique, caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement.

Finalement pour Klik'O, ce sera un remboursement à 65%, ainsi en a décidé l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, en se basant sur l'avis de la Commission de Transparence. La décision finale d’inscription au remboursement relève toutefois de la compétence des ministres chargés de la Santé et de la Sécurité Sociale et fera l'objet d'une publication au Journal officiel.

Meilleur ou pas ?

Avant d’être disponible en pharmacie, il reste à définir son prix de vente. En effet, les organismes qui remboursent les médicaments veulent les payer à leur juste prix : si Klik'O fait mieux que ses concurrents, il pourrait être vendu plus cher qu'eux, ce dont est persuadé le directeur du labo : « Non seulement Klik'O est mieux toléré que les médicaments existants, mais il est aussi plus efficace. ». C'est la notion d'Amélioration du Service Médical Rendu, et de ses cinq niveaux : majeur, important, modéré, faible ou insuffisant.

Sur ce point, le labo ne sera pas suivi par les membres de la Commission de la Transparence qui ne reconnaissent à Klik'O qu'une amélioration modérée, son prix devrait donc être proche des médicaments existants. Sur cette base, le Comité économique des produits de santé (CEPS) va négocier le prix avec le laboratoire, ou le fixera seul s'il n'y a pas d'accord. Il tient également compte des volumes de vente envisagés, de la population cible et des prix pratiqués à l’étranger.

Bon à savoir : l'application medicaments.gouv vous permet de connaître le prix du médicament et son taux de remboursement.

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