contrôle médical

Arrêts de travail : dans les coulisses du contrôle médical

En arrêt, chacun peut être convoqué pour un contrôle. Explications du Docteur Ménestrier, médecin conseil chef de l’Echelon local du service médical du Bas-Rhin.

Suite à un arrêt de travail, une convocation du service médical déclenche parfois des inquiétudes de la part des assurés. Pourtant son rôle comporte une grande part de conseil, pour les aider à sortir de l’arrêt de travail dans les meilleures conditions.

Nous avons pris rendez-vous avec le médecin conseil chef de l’Echelon local du service médical du Bas-Rhin pour mieux comprendre ce service indépendant de l’Assurance Maladie qui compte 120 personnes, dont 30 praticiens conseils.

Votre indépendance est-elle indissociable de votre expertise ?

Oui, car nos avis s’imposent à la CPAM, qu’il s’agisse des conclusions de contrôles menés auprès des assurés en arrêt de travail ou auprès des professionnels de santé, pour s’assurer que les soins dispensés sont de qualité et au meilleur coût. Lutter contre les abus est indispensable pour assurer la pérennité de notre système de santé, unique au monde !

Expliquez-nous votre rôle auprès des assurés ?

En tant que médecin, nous avons accès aux informations qui touchent au secret médical, ce qui n’est pas le cas de la caisse primaire. Nous contrôlons les arrêts de travail au titre de la maladie (sont-ils bien justifiés médicalement ?), les arrêts liés à des accidents du travail ou des maladies professionnelles (sont-ils justifiés médicalement, et est-ce à l’Assurance Maladie ou à l’employeur de prendre en charge les indemnités journalières ?) et nous statuons sur les demandes d’invalidité, ainsi que sur les séquelles d’accidents et maladies professionnelles entraînant une incapacité permanente.

Comment se déroulent ces contrôles d’arrêt de travail ?

Dans le Bas-Rhin, nous recevons 1 300 à 1 500 arrêts de travail chaque jour. Autant dire que certains contrôles s’effectuent sur pièces, sans convocation, et les autres selon un ciblage qui tient compte de la durée de l’arrêt de travail, de la pathologie en cause, du médecin traitant…

Quand nous convoquons un assuré, il doit amener tout son dossier médical et le rendez-vous se déroule généralement en deux temps : d’abord un entretien pour prendre connaissance du dossier et de l’historique de la maladie, puis un examen médical pour évaluer l’état de santé du patient, mais ce n’est pas systématique.

contrôle médical

En cas d’arrêt de travail de longue durée (plus de 6 mois), voyez-vous plusieurs fois le patient ?

C’est possible, mais pas systématique. Prenons l’exemple d’un patient opéré d’une hernie discale, arrêté pour 4 mois. On le rencontre 1 ou 2 mois après l’intervention et on lui explique l’importance des soins de rééducation.

On lui recommande ensuite de prendre contact avec son médecin du travail, bien avant la reprise, pour l’informer et lui donner la capacité d’aménager son poste de travail, dans l’hypothèse où cela serait nécessaire. C’est son avenir professionnel après la pathologie qui est en jeu. Notre service médical se prononce sur la capacité à reprendre une activité salariée quelle qu’elle soit, pas nécessairement son poste de travail, c’est le rôle du médecin du travail !

On oriente également le patient vers le service social de l’Assurance Maladie qui peut l’aider à gérer la perte financière liée à l’arrêt, des problèmes de garde d’enfants…

Dans l’hypothèse où le patient serait toujours en arrêt de travail au 6e mois, on étudiera à nouveau son dossier. Si les séances de rééducation sont de plus en plus espacées par exemple, il sera à nouveau convoqué pour vérifier que l’arrêt est toujours justifié par son état physique.
Certains malades craignent la reprise, mais ce n’est pas leur rendre service que de prolonger l’arrêt. Une reprise d’activité peut faire partie du traitement. Si le cas est complexe, on prend également l’avis du médecin traitant.

Quelles sont les suites d’un contrôle?

Notre rôle est de vérifier que l’arrêt de travail est médicalement justifié. Si ce n’est plus le cas, nous expliquons au patient les bénéfices thérapeutiques à reprendre une activité. Cette fois encore, nous lui conseillons de prendre très vite contact avec son médecin du travail.

La notification de reprise du travail est envoyée à la CPAM qui l’adresse à l’assuré. Des recours sont possibles si le patient ou le médecin traitant ne sont pas d’accord avec cet avis. L’appel de la décision déclenche une procédure d’expertise.

Dans le cas où le patient garde des séquelles importantes et une incapacité à reprendre son activité professionnelle, tout l’enjeu consiste à trouver des solutions le plus rapidement possible. Un patient porteur d’une maladie sévère pour lequel persiste malgré les traitements un lourd handicap basculera, vers une mise en invalidité.

Quel est l’état d’esprit des patients convoqués ?

Il faut déjà rappeler l’obligation de se soumettre au contrôle et de se rendre à la convocation. Si le patient n’est pas en mesure de se présenter, par exemple parce qu’il a au même moment un RDV chez un spécialiste, ou qu’il ne peut se déplacer sans être accompagné, il doit contacter obligatoirement le Service médical au n° 36 46 qui lui indiquera la marche à suivre. Mais tout motif pour convenance personnelle est irrecevable.

Au quotidien, on reçoit des patients un peu stressés par ce contrôle, pourtant notre démarche est constructive. En tant que médecins conseil, notre rôle n’est pas de soigner la maladie, mais d’aider le patient à rester en emploi, à garder une vie professionnelle. Avec les arrêts de travail de longue durée, le risque de désinsertion professionnelle est élevé. C’est pourquoi il est important que le médecin conseil, le médecin traitant et le médecin du travail se contactent afin de trouver des solutions de reprise à temps partiel, d’aménagement du poste de travail pour leurs patients.

Pour être sûr que chaque patient a bien compris les suites de l’entretien, des conseillers du service Assurance Maladie se tiennent à leur disposition, dans la foulée du rendez-vous avec le médecin conseil, pour leur réexpliquer avec d’autres mots les démarches et les conseils, pour les rassurer et dédramatiser la situation.
La plupart des rendez-vous se terminent sereinement. Nous ne devons pas être vus comme des censeurs, mais comme les gardiens d’un système d’indemnisation qui profite à tous ceux qui en ont réellement besoin.

Pour plus d’information sur la reprise du travail, rendez-vous sur ameli.

Votre arrêt se termine ? On vous dit tout sur « On peut faire mieux » !